Лапароскопия при перитоните: новые горизонты абдоминальной хирургии

Перитонит остаётся одним из наиболее грозных осложнений острых хирургических заболеваний брюшной полости. Воспаление брюшины, вызванное инфекцией или деструктивными процессами, требует незамедлительного вмешательства. В последние десятилетия лапароскопические технологии существенно изменили подходы к диагностике и лечению этого состояния, предлагая альтернативу традиционным открытым операциям.

Эволюция методов: от лапаротомии к малоинвазивной технике

Долгое время золотым стандартом лечения перитонита считалась широкая лапаротомия. Этот метод обеспечивал прямой доступ к очагу воспаления, но сопровождался высокой травматичностью, длительным восстановительным периодом и повышенным риском послеоперационных осложнений. С развитием эндоскопического оборудования появилась возможность проводить хирургические манипуляции через небольшие проколы, минимизируя повреждение тканей.

Лапароскопия при перитоните изначально воспринималась скептически из-за опасений недостаточной визуализации и сложности санации обширных очагов воспаления. Однако совершенствование оптики, инструментов и техники операций постепенно развеяло эти сомнения. Сегодня лапароскопический доступ применяют не только для диагностики, но и для полноценного хирургического лечения ряда форм перитонита.

Диагностические возможности лапароскопии

Одним из ключевых преимуществ лапароскопии является её диагностическая точность. Даже при неоднозначной клинической картине эндоскопическая визуализация позволяет достоверно определить источник воспаления: перфорацию язвы, разрыв аппендикса, некроз кишки или абсцесс. Камера с высоким разрешением передаёт изображение на монитор, давая хирургу возможность детально осмотреть все отделы брюшной полости, включая труднодоступные зоны под диафрагмой и в малом тазу.

Во время диагностической лапароскопии оценивают характер экссудата (серозный, фибринозный, гнойный), распространённость процесса, наличие спаек и вторичных изменений. Эти данные помогают принять решение о дальнейшей тактике: переходе к лечебному этапу лапароскопии или необходимости конверсии в открытую операцию.

Лечебные манипуляции: спектр вмешательств

При подтверждении перитонита лапароскопическим доступом выполняют комплекс лечебных мероприятий. Первым этапом становится эвакуация патологического содержимого — гноя, крови, кишечного отделяемого. Для этого используют аспираторы-ирригаторы, позволяющие одновременно удалять жидкость и промывать брюшную полость антисептическими растворами.

В зависимости от причины перитонита проводят специфические вмешательства. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки дефект ушивают эндоскопическими швами. При остром деструктивном аппендиците выполняют лапароскопическую аппендэктомию. В случаях ограниченного гнойного процесса возможно дренирование абсцессов под визуальным контролем.

Особое значение имеет санация брюшной полости. Многократное промывание растворами антибиотиков и антисептиков снижает бактериальную нагрузку, а установка дренажей обеспечивает отток остаточного отделяемого в послеоперационном периоде.

Преимущества малоинвазивного подхода

Лапароскопическая хирургия при перитоните обладает рядом неоспоримых преимуществ перед открытой операцией. Минимальная травматизация тканей сокращает кровопотерю и болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде. Пациенты быстрее активизируются, что снижает риск тромбоэмболических осложнений и пневмонии.

Меньшая операционная травма способствует более быстрому восстановлению функции кишечника. После лапароскопии реже развиваются парез кишечника и спаечная болезнь, что сокращает сроки госпитализации. Косметический эффект также важен: небольшие проколы заживают с минимальными рубцами, не ограничивая подвижность.

Кроме того, лапароскопия позволяет проводить динамический контроль. При необходимости повторную ревизию брюшной полости выполняют через те же проколы, избегая повторного обширного разреза.

Ограничения и противопоказания

Несмотря на преимущества, лапароскопическая методика имеет ограничения. При разлитом гнойном перитоните с выраженным парезом кишечника и массивным фибринозным наложением визуализация и манипулирование затруднены. В таких случаях предпочтение отдают открытой операции, обеспечивающей полный доступ ко всем отделам брюшной полости.

Противопоказаниями служат тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, выраженная гиповолемия, нестабильная гемодинамика. При подозрении на мезентериальный тромбоз или обширный некроз кишки лапароскопия может не обеспечить адекватного объёма вмешательства.

Важным фактором является опыт хирурга. Выполнение лапароскопических операций при перитоните требует высокого уровня мастерства, владения эндоскопическим шовным материалом и быстрой оценки ситуации при возможной конверсии.

Технические аспекты операции

Стандартная лапароскопия при перитоните выполняется под общим обезболиванием. После наложения пневмоперитонеума (введения газа в брюшную полость для создания рабочего пространства) устанавливают три-четыре троакара диаметром 5—10 мм. Через них вводят камеру и инструменты: зажимы, ножницы, электрокоагулятор, аспиратор.

Первым этапом проводят ревизию, начиная с зоны предполагаемого очага. При обнаружении источника перитонита его изолируют салфетками и приступают к устранению: ушиванию, резекции или удалению поражённого органа. Затем осуществляют санацию — многократное промывание с аспирацией до чистой жидкости.

Завершают операцию установкой дренажей в карманы брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, малый таз, боковые каналы) для контроля отделяемого в первые сутки после вмешательства. Троакары удаляют, проколы ушивают косметическими швами.

Послеоперационный период и контроль

После лапароскопической операции пациенты находятся под пристальным наблюдением. Важен мониторинг температуры тела, лейкоцитоза, болевого синдрома и характера отделяемого по дренажам. При отсутствии осложнений дренажи удаляют через 24—48 часов, а пациента активизируют уже в первые сутки.

Антибактериальная терапия проводится с учётом чувствительности флоры, полученной при посевах экссудата. При необходимости назначают инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса и дезинтоксикации.

Контрольную оценку состояния брюшной полости при подозрении на осложнения проводят с помощью УЗИ или повторной лапароскопии. Это позволяет своевременно выявить остаточные очаги воспаления или формирование абсцессов.

Перспективы развития метода

Совершенствование лапароскопической техники продолжается. Внедряются роботизированные системы, обеспечивающие большую точность манипуляций и трёхмерную визуализацию. Разрабатываются новые антисептические растворы и биоразлагаемые дренажи, снижающие риск инфекционных осложнений.

Телемедицинские технологии позволяют проводить консультации с экспертами в режиме реального времени, повышая качество принятия решений при сложных случаях. Обучение хирургов на симуляторах и виртуальных платформах способствует освоению навыков лапароскопии даже в условиях ограниченного клинического опыта.

Таким образом, лапароскопическая хирургия открывает новые возможности в лечении перитонита, сочетая точность диагностики, минимальную травматичность и эффективность санации. При грамотном отборе пациентов и соблюдении техники операции она становится ценным инструментом в арсенале современного абдоминального хирурга.