Онкологический маршрут: современные стратегии терапии рака молочной железы

Рак молочной железы остаётся одной из наиболее распространённых злокачественных патологий у женщин, занимая лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости в большинстве стран мира. Несмотря на высокую частоту выявления, показатели выживаемости за последние десятилетия значительно улучшились благодаря ранней диагностике, совершенствованию скрининговых программ и внедрению персонализированных подходов к лечению. Сегодня терапия этой патологии представляет собой многоэтапный, мультидисциплинарный процесс, включающий хирургическое вмешательство, системную терапию, лучевое воздействие и длительное наблюдение. Успех лечения во многом определяется не только стадией заболевания, но и биологическим подтипом опухоли, что делает молекулярную диагностику ключевым элементом клинической тактики.

Заболевание развивается вследствие накопления генетических мутаций в эпителиальных клетках молочной железы, приводящих к неконтролируемому делению и образованию опухолевого узла. Наиболее часто встречаются инвазивный протоковый и инвазивный дольковый рак, а также неинвазивные формы — внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) и дольковая карцинома in situ (LCIS). Каждая из этих разновидностей имеет свои особенности роста, потенциал к метастазированию и чувствительность к терапии. Диагностика основывается на комплексном обследовании: маммографии, ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной томографии и обязательной биопсии с гистологическим и иммуногистохимическим анализом.

Оценка опухоли включает определение её размера, степени дифференцировки, пролиферативной активности (индекс Ki-67), а также экспрессии рецепторов к эстрогенам (ER), прогестерону (PR), белка HER2 и статуса мутации BRCA. Эти параметры позволяют отнести опухоль к одному из молекулярных подтипов — люминальному А, люминальному В, HER2-позитивному или тройному негативному, что напрямую влияет на выбор тактики лечения. Современные протоколы не предполагают универсального подхода: терапия подбирается индивидуально, с учётом биологических характеристик опухоли, возраста пациентки, сопутствующей патологии и репродуктивных планов.

Диагностические алгоритмы и роль визуализации

Начальным этапом выявления патологии служит скрининг, который в большинстве стран проводится с помощью двухсторонней маммографии у женщин в возрасте 50—70 лет с интервалом 2—3 года. У пациенток с плотной железистой тканью или повышенным риском (наследственность, мутации BRCA1/2) рекомендуется дополнительное УЗИ или МРТ молочной железы. Эти методы позволяют обнаружить узлы, не видимые на рентгенограмме, особенно на ранних стадиях, когда опухоль не прощупывается при пальпации.

При подозрении на злокачественность проводится уточняющая визуализация с оценкой контуров узла, структуры, наличия микрокальцинатов и признаков инвазии в окружающие ткани. Ультразвук позволяет определить характер содержимого (солидный или кистозный), а МРТ — выявить дополнительные очаги в той же или контрлатеральной молочной железе, что критически важно для планирования хирургического вмешательства. Однако ни один из методов не может достоверно подтвердить диагноз без гистологического исследования.

Биопсия под ультразвуковым или маммографическим контролем — золотой стандарт верификации. Используются тонкоигольная аспирация, пункционная или трепан-биопсия с получением столбика ткани. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет провести полный иммуногистохимический профиль. Полученные образцы анализируются на наличие атипичных клеток, степень анаплазии, пролиферативную активность и экспрессию молекулярных маркеров. Только после завершения этого этапа формируется клиническая картина, на основе которой разрабатывается терапевтический маршрут.

Хирургические методы и принципы органосохранения

Хирургическое вмешательство остаётся основным методом локального контроля опухоли. Современная онкология стремится к органосохраняющим операциям, позволяющим удалить новообразование с достаточными онкологическими полями, сохранив анатомическую целостность молочной железы. Секторальная резекция — удаление узла с окружающими тканями — применяется при опухолях размером до 3—4 см при отсутствии множественных очагов и благоприятном соотношении объёма узла и железы. Послеоперационно проводится лучевая терапия, что обеспечивает выживаемость, сопоставимую с мастэктомией.

Полное удаление молочной железы — простая или модифицированная радикальная мастэктомия — показано при крупных опухолях, множественных очагах, нецелесообразности органосохранения или личном выборе пациентки. В ряде случаев выполняется профилактическое удаление контрлатеральной железы у носителей мутаций BRCA1/2, что снижает риск развития второго рака на 90—95 %. Современные техники включают кожесохраняющую и соскосохраняющую мастэктомию, что позволяет провести немедленную реконструкцию с эстетически приемлемым результатом.

Оценка регионарных лимфатических узлов — неотъемлемая часть хирургического этапа. Ранее выполнялась полная лимфаденэктомия, что сопровождалось высоким риском лимфостаза. Сегодня стандартом является биопсия сторожевого лимфоузла — введение радиоактивного коллоида или синего красителя для выявления первого узла, в который оттекает лимфа от опухоли. Если он не содержит метастазов, дальнейшее удаление узлов не требуется. При положительном результате проводится лимфодиссекция подмышечной области. Такой подход значительно снижает частоту послеоперационных осложнений.

Системная терапия: химио-, гормональная и таргетная стратегии

Системное лечение — неотъемлемый компонент терапии при средних и высоких рисках рецидива. Оно может применяться до операции (неоадъювантно) для уменьшения размера опухоли и перевода неоперабельных форм в операбельные, или после хирургического вмешательства (адъювантно) для уничтожения остаточных микрометастазов. Выбор режима зависит от молекулярного подтипа, стадии, возраста и общего состояния пациентки.

Химиотерапия показана при агрессивных формах — тройном негативном и HER2-позитивном раке, а также при высоком риске у люминальных подтипов. Используются комбинации антрациклинов (доксорубицин), таксанов (паклитаксел, доцетаксел), циклофосфамида и платины. Режимы подбираются с учётом кардиотоксичности, нейтропении и других побочных эффектов. Неоадъювантная химиотерапия позволяет оценить чувствительность опухоли к препаратам: патологический полный ответ (отсутствие жизнеспособных клеток в удалённой ткани) ассоциирован с лучшим прогнозом.

Гормональная терапия применяется при ER- и/или PR-позитивных опухолях, составляющих около 70 % всех случаев. Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол) используются у постменопаузальных женщин, тамоксифен — у пременопаузальных. Лечение продолжается 5—10 лет и снижает риск рецидива на 40—50 %. У пациенток с высоким риском рецидива добавляют ингибиторы CDK4/6 (рибоциклиб, палбоциклиб), что значительно увеличивает безрецидивную выживаемость.

Таргетная терапия направлена на специфические молекулярные мишени. При HER2-позитивном раке применяют трастузумаб, пертузумаб, адотрастузумаб эмтанзин (T-DM1) — препараты, блокирующие сигнальный путь HER2 и доставляющие цитотоксическое вещество непосредственно в опухолевые клетки. У носителей мутаций BRCA1/2 эффективны ингибиторы PARP — олафариб, талацитар. Эти препараты нарушают репарацию ДНК в опухолевых клетках, вызывая их гибель, и используются как в метастатической, так и в адъювантной фазе.

Лучевая терапия и её место в комплексном лечении

После органосохраняющей операции лучевое лечение является обязательным компонентом терапии, так как снижает локальный рецидив с 25—30 % до 5—7 %. Оно направлено на остаточную ткань молочной железы, включая зону операционного поля. Стандартный режим — внешнее дробное облучение в суммарной дозе 45—50 Гр за 5—6 недель с последующим бустом до 60—66 Гр в область первичного узла. У пожилых пациенток с низким риском рецидива возможно сокращение курса (гипофракционирование) до 3—4 недель.

После мастэктомии лучевая терапия показана при опухолях более 5 см, поражении лимфоузлов, положительных краях резекции или агрессивных гистологических типах. В этом случае облучаются грудная стенка и регионарные лимфатические коллекторы — надключичные, подключичные, внутренние маммарные узлы. Современные методы — IMRT (интенсивная модулированная лучевая терапия) и VMAT — позволяют точно формировать дозу, минимизируя облучение сердца, лёгких и позвоночника.

Для пациенток с ограниченным распространением метастазов (олигометастатическое заболевание) рассматривается стереотаксическая радиохирургия — высокоточное облучение метастазов в костях, печени или головном мозге с целью длительного контроля заболевания. Такой подход может продлить безпрогрессивную выживаемость и улучшить качество жизни.

Реабилитация, психологическая поддержка и долгосрочное наблюдение

После завершения основного курса лечения пациентки входят в программу динамического наблюдения, включающую регулярные клинические осмотры, маммографию, УЗИ и, при необходимости, лабораторные и инструментальные исследования. Цель — раннее выявление рецидива или второго первичного рака. Частота обследований постепенно снижается: первые 2—3 года — каждые 3—6 месяцев, затем раз в год.

Реабилитация охватывает физические, эмоциональные и социальные аспекты. После лимфодиссекции пациенткам рекомендуются компрессионные рукава, ЛФК и лимфодренажный массаж для профилактики лимфостаза. Психологическая поддержка, включая консультирование и группы взаимопомощи, помогает справиться с тревогой, депрессией и изменениями образа тела. Реконструкция молочной железы — имплантами или собственными тканями — улучшает качество жизни и способствует социальной адаптации.

Современные подходы к лечению рака молочной железы демонстрируют переход от универсальных схем к персонализированным стратегиям, основанным на молекулярной биологии опухоли. Благодаря сочетанию хирургии, системной и лучевой терапии, а также поддержке на всех этапах, удаётся не только увеличить выживаемость, но и сохранить физическую и эмоциональную целостность пациентки, обеспечивая возвращение к полноценной жизни.